З`їзди кардіологів рятують життя

Тисячі лікарів щорічно відвідують наукові зустрічі. Уявіть собі, що всі найбільш відомі, поважні кардіологи США зібралися в одній будівлі і за випадковим збігом обставин терористи смертники вирішили підірвати саме це місце. Як це позначиться на якості охорони здоров`я в сфері кардіології в США?

У цьому місяці вийшла стаття в журналі Американської медичної асоціації (JAMA), яка спробувала відповісти на схоже запитання, правда, використовуючи більш гуманні, аналітичні методи. Назва статті перекладається так: «Смертність і характер терапевтичних процедур серед пацієнтів, госпіталізованих з гострими серцево-судинними захворюваннями в дні національних зустрічей кардіологів» [1].

Вибірка, яку проаналізували автори роботи, вражає: 8570 госпіталізацій протягом 82 днів, в які проходили зустрічі кардіологів, а також 57471 госпіталізація в 492 дня, в які зустрічей не було-19282 випадки серцевої недостатності в дні зустрічей і 114591 в інші дні-1 564 випадку зупинки серця протягом днів зустрічей і 9580 в інші дні. Оцінювали і порівнювали смертність пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями протягом 30 днів після надходження їх в госпіталь, характер призначалися терапевтичних процедур, розміри рахунків, виставлених пацієнтам, і тривалість їх перебування в лікарнях.

Найбільші відмінності в смертності були виявлені в освітніх госпіталях (в яких паралельно займаються підготовкою молодих фахівців). Якщо пацієнт з групи ризику потрапляв в такий госпіталь в день зустрічей кардіологів, то в порівнянні з іншими пацієнтами у нього був (барабанний дріб!) Знижений ризик померти в результаті серцевої недостатності або зупинки серця. Це, звичайно, дуже дивно. Зрозуміло, що якби, гіпотетично, терористи підірвали парламент або біржу на Уолл-стріт, а на їх місце набрали випадкових людей, чи це позначилося б на якості прийнятих законів або економіці в гіршу сторону. Але тут адже мова про серйозні фахівцях і серйозній науці - медицині.

З пацієнтів високого ризику з серцевою недостатністю, госпіталізованих в освітні госпіталі в дні зустрічей, 17% загинуло протягом 30 днів після госпіталізації. Для порівняння, серед пацієнтів, госпіталізованих в інші дні, загинуло більше - 24.8%. Відмінності статистично достовірні. Аналогічно, пацієнтів високого ризику, які надходили в освітні госпіталі з зупинкою серця в дні зустрічей кардіологів, смертність була 59%, а в інші дні - 68.6%. Для пацієнтів низького ризику, а також для пацієнтів звичайних госпіталів (без освітньої програми) різниці не спостерігалося. Але в будь-якому випадку зрозуміло одне: потрібно більше зустрічей кардіологів!

Жарти жартами, але ця робота прекрасна тим, яка кількість різних факторів намагалися врахувати. Наприклад, про всяк випадок автори перевірили і підтвердили, що демографічний склад, а також характер медичних станів і загальні характеристики пацієнтів не залежать від дня, в який пацієнти надходили в клініку. Погодьтеся, було б дивно виявити відмінності. Настав день зустрічей кардіологів і все повалилися з серцевими нападами!

Крім того, госпіталізація в дні зустрічей онкологів, гастроентерологів чи ортопедів не впливала на смертність від серцево-судинних захворювань. Госпіталізація під час зустрічей кардіологів не впливала на смертність в результаті крововиливів в шлунково-кишковому тракті або перелому шийки стегна. При статистичному аналізі враховували поправку на множинні порівняння.

Якби мова йшла про медицину минулих століть, то такий результат було б легко пояснити. Наприклад, коли в моді були кровопускання, для пацієнта краще було б не потрапляти на очі «фахівця». З цим ефектом, до речі, пов`язана одна кумедна історія, яку описував Бен Голдакр, автор чудової книги і блогу «Bad Science» (Погана наука). У XIX столітті під час епідемії холери в Великобританії існувала статистика, що в Лондонському гомеопатичному госпіталі було в три рази менше смертей, ніж в звичайному міському госпіталі. У ті часи ніхто за великим рахунком не вмів лікувати холеру. Тому на тлі досить шкідливих методів на кшталт кровопускання, які пропонувалися в звичайних госпіталях, спокій, чиста вода і гомеопатичне невтручання (кульки гомеопатів, отримані шляхом множинних послідовних разбавлений, як ми знаємо, є пустушками [2]) були куди корисніше. Саме через таких прикладів стало ясно, що медицина повинна бути доказовою, заснованої на численних і акуратних перевірках її ефективності, а не на анекдотах, «особистому досвіді» і інтуїції.

Сьогодні ми навчені помилками минулого і сучасні методи медицини набагато надійніше. Які можна запропонувати пояснення спостережуваного контрінтуітівное ефекту в освітніх госпіталях, які описані в обговорюваній статті?

По-перше, зрозуміло, що під час зустрічей може відбуватися тимчасове перерозподіл співробітників в госпіталях, адже хтось повинен заміняти відсутніх кардіологів і надавати допомогу пацієнтам у разі потреби. Може бути, в освітніх госпіталях вчаться дуже хороші молоді студенти, які успішно замінюють відсутніх більш відомих і дорослих колег? У будь-якому випадку є якась відмінність між фахівцями, які залишаються працювати в госпіталях і їдуть на конференції, може існувати, але оцінити цей людський фактор автори дослідження поки не змогли. Знижена смертність пацієнтів, які надійшли з зупинкою серця, може говорити про те, що молоді фахівці краще відкачують цих людей.

По-друге, як пишуть автори дослідження, в дні зустрічей кардіологів пацієнтам будуть з меншою ймовірністю призначати найскладніші і небезпечні медичні процедури, для яких не очевидно співвідношення ризику і користі, і в яких немає термінової необхідності. Дійсно, в ці дні рідше проводили, наприклад, коронарну ангіопластику. Це процедура, в ході якої через стегнової артерію вводять катетер, який ведуть до коронарних артерій, що живлять кров`ю серце, використовуючи рентгенівську зйомку для навігації. Порушення постачання серця кров`ю в результаті закупорки коронарних артерій є основною причиною серцевої недостатності. На кінці катетера є роздувається кулька, якщо подати на нього тиск, він розшириться, що призведе до розкриття коронарної артерії. Іноді за допомогою подібного катетера в коронарну артерію встановлюють спеціальну механічну конструкцію, яка підтримує ширину судини тривалий час. Автори дослідження висувають припущення, що, можливо, цю процедуру призначають частіше, ніж необхідно.

В ході дослідження не було виявлено відмінностей по кількості госпіталізацій в дні зустрічей кардіологів, в порівнянні з іншими днями, але автори вважають, що в дні зустрічей залишилися лікарі скорочували візити до амбулаторним пацієнтам, що могло знизити робоче навантаження на лікарів. Відомо, що інтенсивність, з якою працюють лікарі, може впливати на результати їх роботи. Автори посилаються на статтю в журналі Lancet, де було показано, що в лікарнях для новонароджених дитяча смертність збільшується з ростом навантаження на персонал [3]. Зрозуміло, що якщо у лікаря менше пацієнтів, то він може приділити їм більше уваги, точніше поставити діагноз і вчасно помітити ускладнення. В цьому відношенні викликає серйозне побоювання масове звільнення лікарів і закриття лікарень, яке спостерігається зараз в Москві, а також гідні згадки історії про те, як РПЦ відбирала приміщення у дитячих лікарень.

Результати дослідження цікавим чином вписуються в уже наявні дані про вплив страйків лікарів на смертність пацієнтів. У 2000, році під час страйку ізраїльських лікарів, були скасовані багато нетермінові хірургічні операції, а також знижено відвідування амбулаторних пацієнтів, однак було виявлено зниження смертності пацієнтів, як писали в British Medical Journal [4]. У 2008 році огляд наслідків численних страйків лікарів підтвердив зниження смертності пацієнтів під час страйків і натякнув на можливий позитивний ефект від скорочення числа необов`язкових хірургічних операцій [5].

Нарешті, дана робота показує, що медична наукове середовище критична по відношенню до власної діяльності. Очевидно, що медицина не ідеальна і пошук того, що робиться не так, є невід`ємною компонентою на шляху до поліпшення якості охорони здоров`я. Цим доказова медицина в позитивну сторону відрізняється від тієї ж гомеопатії, прихильники якої продовжують ігнорувати наукові факти, що свідчать про її неефективність в порівнянні з плацебо, а також про те, що плацебо працює, навіть якщо люди знають про нього [6].

Список літератури:

1. Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley J: Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized With Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings. JAMA Intern Med 2014.
2. Ernst E: Homeopathy: what does the "best" evidence tell us? Med J Aust 2010 192 (8): 458-460.
3. Tucker J: Patient volume, staffing, and workload in relation to risk-adjusted outcomes in a random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a prospective evaluation. Lancet 2002 359 (9301): 99-107.
4. Siegel-Itzkovich J: Doctors `strike in Israel may be good for health. BMJ 2000, 320 (7249): тисяча п`ятсот шістьдесят одна.
5. Cunningham SA, Mitchell K, Narayan KM, Yusuf S: Doctors `strikes and mortality: a review. Soc Sci Med 2008, 67 (11): 1784-1788.
6. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, Kowalczykowski M, Miller FG, Kirsch I, Lembo AJ: Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One 2010 5 (12): e15591.

Поділися в соціальних мережах: