Як насправді працює психотерапія

Передбачається, що читач хоча б в найзагальнішому вигляді знає про існування такого явища, як «психотерапія» та цікавиться питаннями психології.

У будь-якого зовнішнього відстороненого спостерігача відразу з`являються питання - а що ж таке психотерапія робить? Це ж «просто розмови», ніж вони можуть допомогти? І якщо допомагає, то чим саме? Чому так багато різних напрямків, чим вони відрізняються по кінцевої ефективності? Ці питання виникли і у мене.

Позначимо, що мається на увазі під психотерапією. Формально - це медична діяльність, і займатися нею може тільки лікар, який отримав спеціалізацію з психотерапії. Це справедливо для Росії, але в багатьох країнах це не так, і психотерапевтичної діяльністю займаються фахівці як з медичним, так і з психологічною освітою. Пропоную виходити саме з такого розуміння, є лікарі-психотерапевти, є психологи-психотерапевти, і відмінності не в психотерапевтичної роботі, а в додаткових компетенціях, наприклад можливістю поєднувати психотерапевтичне і медикаментозне лікування, де це необхідно. Я як лікар можу призначати таблетки, психолог не може. Бурхливі ж суперечки «хто тут справжній зварювальник, а хто маску на смітнику знайшов» - сенсу не мають.

Психотерапевтичних концепцій безліч, причому часто взаємовиключних і постійно конкуруючих. Психоаналіз, гештальт, когнітивно-поведінкова, екзистенційна, гуманістична, тілесно-орієнтована, НЛП, та інша інша. Цей багатоголосий хор викликає деякий подив. Причому в кінцевій практиці, в голові окремого спеціаліста моделі ще і змішуються, мало хто працює в чистих формах, все еклектики по суті. Тобто психотерапевт може заявляти, що він гештальтистов або юнгіанец, але на ділі зовсім по заповітам мало хто живе, якщо він не сектант.

Ніби як у психоаналітиків з догматами суворіше, але це пояснюється специфікою психоаналітичної моделі - там обов`язкова супервізія і система перенавчання, це все коштує грошей, тобто там є люди, які ці гроші отримують, тому зацікавлені зберігати чистоту моделі. Тобто концепція влаштована так, що підприємницькі кола практикуючих психоаналітиків віддає деяку частину своїх доходів на підтримку концепції, такий дуже віддалений аналог церковної десятини. І якщо говорити з точки зору еволюційний теорії, це цілком гідний спосіб для концепції продовжувати існувати, процвітати і розвиватися. Але це лише одна зі стратегій в боротьбі за виживання в світі конкуруючих ідей.

Зрозуміло, це не єдиний спосіб. Гештальт по-іншому влаштований, там безліч незалежних організацій, які навчають гештальт-терапії. У когнітивної еволюційної гілці взагалі по суті відкритий код, там в ідеології заявляється интегративность, в дусі «ось вам робоча модель, далі робіть що хочете». Тому, щоб бути психоаналітиком мені потрібен документ, в якому написано, що я психоаналітик, і практикувати психоаналіз, а щоб бути когнітивно-поведінковим терапевтом, мені достатньо документа, в якому написано, що я психотерапевт, і практикувати когнітивно-поведінкову терапію, але в окремому документі «когнітивно-поведінковий терапевт» необхідності немає.

Тим часом, незважаючи на відмінності в підходах, фахівці-практики, якою б школі вони не належали, нечасто бувають жорстко догматичні, якщо бачиш людину, яка явно фанатик, неважливо чого (психоаналізу, гештальт, біхевіоризму), швидше за все він не працює цим інструментом , він або вчитель, або любитель, або неофіт, або клієнт. Практикуючі ж психотерапевти зазвичай до цього спокійніше ставляться, і завжди, що називається, відкриті цікавим комерційних пропозицій. Хоча зустрічаються і сектанти, таке теж буває, да.

Тому має сенс міркувати з мета-позиції, а не від будь-яких психотерапевтичних шкіл. Якщо всі вони існують, значить людям це для чогось потрібно. Є причини, через які люди за це платять, ніж підтримують видове різноманіття. Якби існувала універсально всеперемагаюча концепція, давно б витіснила конкурентів, чого ми не спостерігаємо. На ринку психологічних послуг співіснує безліч видів терапії, хоча є екологічні ніші, в яких одна з моделей демонструє значну перевагу.

Для західних країн це, в першу чергу, стосується умовно «медичної», клінічної психотерапії, де спостерігається абсолютне переважання когнітивно-поведінкового підходу. У 1993 Американська Психологічна Асоціація опублікувала рекомендації по психотерапії психічних розладів, відповідних доказовим критеріям ефективності, з цього моменту почався переможний хід когнітивних і поведінкових моделей, в різних формах.

Це сталося не випадково. Справа в тому, що до того моменту в розвинених країнах витрати на охорону здоров`я безперервно росли, і в суспільстві назріло питання до медицини: «ок, ми готові оплачувати ваші божевільні рахунки, але поясніть чому». Так склалася сучасна доказова медицина. Відповідно, у медицини сформувався певний запит до психотерапевтичним парадигм.

«Нічого особистого, нам без різниці, як ви називаєтесь, у чому ваша концепція і що ви робите. Покажіть, що ви спосіб лікування, а не просто поговорити. У нас є Поппер і науковий метод, від вас вимагається відповідність критеріям доказовості. На все інше нам плювати ».

І тут когнітивно-поведінкова вийшла з-за дерева і сказала «здрастуй, мамо». Так все і почалося.

Однак, повторюся, це стосується тільки «медичного» сектора психотерапії. Він важливий, значимий, престижний, але індустрія їм не обмежується, і на все інше просторі психологічної допомоги найрізноманітніші напрямок успішно практикуються і прекрасно себе почувають. Наприклад, в голлівудських фільмах, як відображенні масової свідомості, психотерапевти в основному представлені психоаналітиками, до повного злиття, і для багатьох людей психотерапевт = психоаналітик.

У Росії з клінічної психотерапією ситуація дещо інша. По-перше, прихильність доказовим принципам у нас швидше формальна, і весь цей evidence based approach не дуже в співтоваристві прищеплюється. По-друге, вітчизняна медицина пішла іншим шляхом. Не стали вибирати, як на Заході, яка з психотерапий їм походить. «Ми взагалі всю психотерапію собі забираємо. Запакуйте нам, будь ласка, всіх, потім розберемося ».Тому, як говорилося на самому початку, в Росії психотерапія це виключно лікарська спеціальність. І когнітивно-поведінковий підхід в країні присутня, має свою частку і місце на полиці, але ні про яке домінуванні мови не йде. На даний момент в Росії, мабуть, гешальт, психоаналіз і екзистенціальна головні гравці. Потім вже когнітивна, гуманістична та інші.

Це призводить нас до важливого тези:
Мабуть, психотерапії якось працюють. Є причини, через які люди туди йдуть. Інакше б не ходили.

І це не містика і езотерика, тому що до послуг населення є екстрасенси, ворожки, астрологи, маги, інші потомствені чаклунки. І там свій надконкурентному ринок і своя дуже жорстка боротьба за уми, тому ті, хто готовий піти до екстрасенсів, йде до екстрасенсів, ця людина не піде до психологів, або піде дуже факультативно. І ще маса народу в принципі не схильні усвідомлювати, що у них є така штука як «психіка», і коли вони стикаються з якимись душевними труднощами, не схильні щось з цього приводу робити, так і живуть, і до психотерапевта ніколи не підуть. І є тренінго-Коучингова діяльність, там своя історія і своя аудиторія, ця аудиторія з психотерапевтичної перетинається, але дуже частково. І ще величезна маса людей активно цікавляться питаннями психології, особистісного зростання і вдосконалення, але тільки в рамках саморозвитку та самоосвіти, цього їм абсолютно достатньо, і до психотерапевта звертатися не потрібно.

Так що неправда, що «психотерапія потрібна всім». Тобто потрібна-то вона може бути і всім, якщо вірити психотерапевтів, але на ділі далеко не всі за цим приходять. Далеко не всі. Один із сотні.

Але навіть якщо це менше відсотка від популяції, все одно йдеться про сотні тисяч людей. Багато людей це роблять. Значить це комусь потрібно.
Навіщо їм це?

Якщо запитати самих фахівців, то відповідь буде типу «я допомагаю людям з різними проблемами розібратися в них, успішно розв`язати і досягти душевного благополуччя», ну або щось в цьому дусі. Так, звичайно, абсолютно справедливу відповідь, ні найменшого сумніву, саме це психотерапевти і роблять. За все хороше проти всього поганого. Безперечно. Але вони все так роблять. Так що ця відповідь не дуже інформативний. Тому варто попросити описати, що саме вони роблять. Відповідь теж не варто буквально сприймати, там будуть терміни і якісь хороші слова, але можна побачити, що мається на увазі під цими словами, подивитися, що людина робить і як він працює, і з мета-позиції оцінити.

І якщо з історії психотерапії та стан психотерапевтичних концепцій інформації море, то з аналізу терапевтичної практики інформації практично немає. Дві дуже недавніх книги: «Cognitive Neuroscience and Psychotherapy. Network Principles for a Unified Theory »(2014 року) і« Psychotherapy. A critical guide »(2013), більше нічого не бачив.

Тому все подальше вже особисті висновки і спостереження.

Давайте розділимо «медичну» і «психологічну» психотерапію. Якщо з «медичної» частиною все зрозуміло, що робити зрозуміло, відповіді отримані, далі не цікаво, то з «психологічної» частиною все набагато цікавіше.

Я вважаю, психотерапія допомагає, але нічого унікального не пропонує. За аналогією: все ті завдання, які людина вирішує в фітнес-залі, з найсучаснішими тренажерами і кращими інструкторами, ці ж результати він може отримати вдома з двома гантелями. Гантелі у людини давно, індустрія фітнесу недавно, як-то раніше справлявся. Але спортзали існують і затребувані, тому що на практиці людина не займається з гантелями, а в спортзалі займається.

Тому на ділі, якщо прибрати термінологічну і понятійну оболонку, психотерапевти пропонують базові досить, і банальні речі. І ці банальні речі затребувані. У чому ж продукт? Що продається?

Відносини і особисте спілкування. Співчуття і підтримка. Виправдання і прийняття. Конкретні поради і рекомендації. Здоровий глузд і раціональну поведінку. І інше, список не повний.


Найчастіше це відносини. Як правило, на рівні обгрунтування буде звучати що-небудь про «створення психотерапевтичного простору», «спільний робочий альянс терапевта і клієнта», «активне спів-участь», або щось в цьому дусі. Завдання ж в тому, щоб увійти в малу групу, не входячи в малу групу. Тобто повинні бути встановлені особисті відносини, але при цьому відрізнятися від особистих відносин, які вже у клієнта є (або можуть бути). Не можна заміщати друзів, родичів, сексуальних партнерів. І це повинні бути хороші відносини, інакше який сенс? Додаткові хороші відносини в господарстві не зайві, люди готові за це платити.

І тут легко сказати «ну, це просто ...»

«Ну, це просто відносини. Це я і сам можу. »Виглядає як завдання« скопируй чорний квадрат Малевича ». Але на ділі, як з гантелями, все виявляється не так просто. Теоретично можна. А практично? Мало що людей ще так цікавить, як про себе, коханого. І це нормально, це взагалі у всіх поголовно так, це правильно. Деякі при цьому іноді хотіли б про себе поговорити, деякі ні. Я, наприклад, хочу. Не часто, але буває. Очевидно, я не буду розмовляти про себе з людьми, з якими я в поганих відносинах, так тільки опереткові лиходії надходять.

Також немає сенсу розмовляти з людьми, які взагалі поза взаємодій, їм очевидно плювати, з тим же успіхом можна з телевізором розмовляти або з дитячою іграшкою. Хотілося б розмовляти про це з людьми, з якими я в хороших відносинах, але тут проблема. Якщо буду часто робити це з людьми, з якими в хороших відносинах, скоро опинюся з ними в поганих відносинах, а я цього не хочу. Залишається психотерапевт.

Як бачите, це зовсім нетривіальне завдання - «просто відносини». Це запит, і цілком легітимний запит. Але люди рідко рефлексують себе на таку глибину, тому декларується запит в категорії «проблем». Ніхто ж не скаже «хочу на ручки» або «виговоритися». Причому в повсякденному житті люди спокійно ці свої бажання озвучують, і правильно роблять, нормальне природне побажання. Але терапевта озвучив не базовий запит, а «терапевтичний».

Коректна розшифровка терапевтичного запиту це окрема велика тема, так як абсолютно не очевидно, з чим клієнт прийшов, це ще з`ясовувати треба. Але з позиції клієнта така практика цілком виправдана, він і не повинен з`ясовувати, це завдання психотерапевта. Точно так же до лікарів не приходять зі скаргою «у мене виразка в дуоденальному відділі», кажуть «живіт болить». І, найголовніше, терапевт все одно запропонує той продукт, який у нього є. Якщо людина торгує співчуттям, а конкретними рекомендаціями не торгує, то він так і скаже: «психологи не дають порад». І поспівчуває. А інший заявить: «терапія успішністю, конкретні рішення ваших проблем», і будьте впевнені, поради будуть конкретні. Не факт, що хороші, але напевно конкретні. Хороші при цьому можуть бути, можуть не бути.

І це розбіжність між клієнтом і терапевтом іноді породжує нерозуміння і розчарування. Наприклад, дуже раціональний людина виявив у себе деякі проблеми, можна самому розібратися, але простіше віддати на аутсорс, йде до терапевта, і там йому пропонують поговорити з порожнім стільцем. Зрозуміло, людина від цього приходить в неприємне здивування і психотерапія не складається. Або людині треба про когось подумати, а терапевт дуже щирий, дуже вдумливий, але фразу «дуже вам співчуваю» можна безкоштовно почути, і це не зовсім те, що потрібно.

Подібні розчарування трапляються часто, але тут немає злого умислу або чиєїсь провини, просто базовий запит клієнта не збігся з пропонованим продуктом терапевта. І досвід з психотерапією обмежується тим, що прийшов пару раз, знизав плечима і пішов, в щирому подиві, що це було. Але настільки ж часто збігається і все працює, інакше терапевти б вимерли.

Таким чином, слова - це упаковка, це не продукт. Кожен фахівець збирає свою продуктову лінійку і упаковує в якісь терміни. Це і є торгується навик психотерапевта. Тому немає і бути не може універсальних, абсолютно всім підходять психотерапевтів. Неможливо поєднувати відразу все, це сало в шоколаді вийде.

Проілюструю на особистому кейсі. Я за поведінкову модель і раціональний підхід. Що відразу відрізає мене від ряду духовних практик, при всьому бажанні не зможу їх пропонувати, занадто помітно буде, що вважаю їх повним абсурдом. І це не проблема цих духовних практик, тому що вони і без мене чудово поживають і мають свою велику аудиторію. Тому беремо ті концепти, які готові прийняти. У моєму випадку це вся «когнітивна» гілка еволюції, від когнітивно-поведінкової до біхевіоризму III покоління.

«Важливо, що людина робить, а не що він говорить. Значима кінцева ефективність, адаптивність і пластичність психіки. Поведінка первинно, багатий внутрішній світ це інструмент для реалізації. Людина це навчальна когнітивна машина прийняття рішень, і цю систему можна направлено перенавчати і налаштовувати. Чи не значимо, подобається нам наші переживання чи ні, але значимо, корисні вони чи шкідливі. Раціонально діючий суб`єкт це оптимальна виграшна стратегія. Можливо контролювати свою поведінку на всю глибину і за бажанням підключатися / відключатися від емоцій, - це технічний навик »

І так далі і тому подібне. Дискурс, вважаю, в загальних рисах зрозумілий.

Але якщо прибрати всю термінологічну оболонку, відсунути в сторону пояснення з когнітивної психології, соціальних нейронаук і біології, то що залишиться, як основний продукт? Здоровий глузд.

Технологізувати, виведений в прикладні інструменти, що виріс в складну концепцію, але якщо абстрагуватися, то по суті, це психотерапія здорового глузду. Ще один торгується навик. І, як і з усіма іншими психотерапевтичними продуктами, його можна звести до «ну, це просто ...»

Ну, це просто здоровий глузд. Однак, якщо б це було просто, люди не мали б проблем ірраціонального властивості.

Це досить нішевий продукт. Здоровий глузд, скажімо так, дуже помірно затребуваний. Тобто формально всі погодяться, що штука корисна, але на ділі люди і без нього обходяться, і нічого. Якщо людині раціональна модель не близька, він її не візьме, а візьме, так користуватися не буде. Якщо людині раціональна модель близька, то прийме і буде її застосовувати. Хтось проходить повз, хтось купує, це нормально.

Таким чином, вся психотерапія за фактом зводиться до техобслуговування психіки. Там нічого такого не заповнюється, чого б спочатку не було в пристрої машинки. На це у певної частки населення є запит, частка це стабільна і в доступному для огляду майбутньому не зміниться. Психотерапевтичне різноманітність практик повністю заповнює цей запит, тому ніяких нових «сучасних наукових» методик психотерапії чекати не доводиться. На рівні окремого клієнтського запиту і окремої людини може складеться враження, що знайти результативного спеціаліста це вкрай не тривіальна задача. Але на рівні psy-індустрії і її роботи з масивом звернень, система більш-менш стабільна і всі вхідні запити обробляються. Тому на даний момент не виникає потреби в нових психотерапевтичних інструментах і концепціях, всі необхідні вже існують, і завдання зводиться до того, як конкретний фахівець з цього набору формує свій особистий «ящик з інструментами».

Підводячи підсумок. Психотерапія достовірно працює, на цьому все дослідження сходяться. Однак її роботу неможливо пояснити «зсередини» психотерапії, тому що не існує «єдиної теорії» і всі напрямки виходять з умоглядних концепцій, кожна з своєю. Крім того, немає єдності в розумінні того, що означає «працює», тому що декларують всі приблизно одне й те саме, але як справа доходить до конкретизацій, з`ясовується, що під «результатом» люди розуміють різні речі. Це може бути «кінцева ефективність і адаптивність психіки», може бути «суб`єктивне задоволення якістю життя», може бути «відсутність дискомфортних і неприємних душевних переживань», може бути щось ще. І це все не синоніми. Дуже ефективна психіка може відчувати, а може не відчувати різні негативні переживання. Людина, уникає будь-якого дискомфорту і відчуває переважно позитивні емоції, може бути при цьому вкрай дезадаптівен і не ефективний. І так далі.

Ці розриви і непрозорість розуміння створює враження, що «справа темна і заплутана». Але якщо подивитися «зверху», з якоїсь мета-позиції, ситуація прояснюється і перестає бути настільки загадковою.

Звичайно ж, я при цьому далекий від думки, що остаточно розумію, як працює ця машина. Тема потребує додаткового вивчення.

Поділися в соціальних мережах: